Почему некоторые психологи эффективнее других?

Исследования подтверждают популярные в гуманистической традиции идеи, что критическое значение имеет способность психолога наладить с клиентом отношения сотрудничества. Клиентские факторы (идентификация себя как часть проблемы, мотивация к изменению, готовность  вкладываться в терапию, непосредственная вовлеченность на сессии и т.п.), имеют 40% влияние на успех терапии, фактор отношений между клиентом и психологом – 30%, базовые положительные ожидания от курса консультаций – 15%, а конкретные методы и техники – 15 % (Duncan, 2004).

Другие исследователи приводят похожие данные: позитивные терапевтические отношения объясняют 60%  улучшений, вера психолога в используемый подход – 30%, в то время как сами используемые методы – всего 10% (Wampold, Bhati, 2004).


Логично думать, что большая компетентность способствует большей эффективности психолога. Однако исследования показывают, что едва ли существует какая-то связь между наличием большого опыта у психолога и эффективностью его работы для клиентов. Есть даже данные, что чем дольше профессионал ведет практику и чем больше обучения прошел, тем ниже его эффективность в работе.

Опытные терапевты менее эффективны?


Hiatt и Hargrave (1995) обнаружили, что терапевты, которые продемонстрировали в исследовании низкую эффективность, имеют более длительный опыт работы, чем терапевты, показавшие большую эффективность.  Исследование также показало, что низкоэффективные психологи даже не подозревают о своей низкой эффективности, так как не обращаются за обратной связью клиентов, не проводят «follow up» сессии.


Ну и, пожалуй, революционное открытие – клиенты, терапевты которых регулярно проясняют с ними эффективность сессий, имеют меньшую вероятность того, что терапия повлияет в худшую сторону, и в 2 раза большую вероятность значимых изменений. Похоже, ничто другое в истории психотерапии не демонстрировало настолько высокое влияние какого-либо фактора  на эффективность!

Труднее всего найти способ измерить и «повысить» свою эффективность терапевтам гуманистического толка, хотя я знаю, что некоторые коллеги используют для этого структурирование первой сессии, резюме курса сессий и «проверочную» сессию спустя время.

Я соглашаюсь, что наработки когнитивно-поведенческих психологов крайне полезны в данном контексте, поэтому опиралась на них в работе с химически зависимыми и со-зависимыми в стационаре, и видела их высокую эффективность. В моей же частной практике хорошо работала структурированная предварительная сессия, во время которой я разъясняла принципы своей работы и того, как происходят изменения в терапии, какие действия клиента и отношения между нами могут помочь процессу. Также значимым для первых сессий считаю прояснение целей терапии. Я также вела записи каждой сессии, время от времени предлагала клиенту сделать срез курса из 10-15 встреч, а также просила клиентов выходить на связь через 1-3 месяца после окончания курса консультаций.

Неожиданным для меня, помню, стало открытие - если относиться к каждой сессии как к финальной, то энергии в работе у обоих из нас прибавляется и клиент ощущает больше ясности в том, куда двигаться дальше.

Вот, что на сегодняшний день мне лично кажется принципиально важным для успеха терапии

  1. Наличие у психолога ясного понимания подхода, в котором он работает и себя в этом подходе. Не просто вера, но убежденность в том, что этот подход действительно отлично работает (и неважно, насколько это правда). Понятно, что  все, кто окончил обучение в каком-либо подходе, владеет теорией – тут речь именно о внутреннем соответствии. Я встречала психологов, мировоззренческие установки которых шли вразрез с подходом, в котором они пытались практиковать, и, возможно, именно поэтому они были не удовлетворены своей работой.
  2. Тотальное бытие на стороне клиента. Даже тогда, когда нужна конфронтация, клиент должен видеть, что мы в одной команде. Это святое.
  3. Отсутствие перебора с повышением квалификации, семинарами и курсами. Психология это не медицина или фармакология, где происходят еще открытия,  у нас мало что меняется. А вот вдохновение от наработок коллег, от увлеченных дискуссий с ними в кулуарах и удовольствие от полноты, «вкуса» своей собственной жизни – принципиально.
  4. Практическое умение вести терапевтическую беседу. На это стоит потратить год-другой после получения диплома и активно практиковать в работе. В глубинных подходах это диапазон вербальных и невербальных воздействий на ход общения, уровень присутствия клиента и изменения «внутри клиента». В поведенческих – гибкость в переключении между ключевыми зонами внимания на сессии (например, в ACT терапии - присутствие, принятие, следование главному).

    Кстати, это отличный инструмент работы в ситуациях, когда терапия завязла или когда клиент не может включиться достаточно – начать работать можно в любой из точек, нет никакой последовательной схемы, и свободно переключаться между ними. Не нужна никакая логика, потому что любая из  точек фокусирования будет на пользу. Чтобы было понятнее:

    Если клиент утрачивает мотивацию, можно начать с фокусирования на его главных целях, на том, что для него важно вообще и в настоящий момент в частности. Это по моему опыту хорошая отправная точка для большинства клиентов, но особенно для тех, кто пришел работать над взаимоотношениями или карьерными вопросами.

    Для клиентов в кризисе, панике хорошо подойдет начало с «заземлением» - телесным присутствием, дыханием.

    С переживающими потерю имеет смысл начать с выражения своего горя.

    Для тех, кто в целом продуктивно работает над своими целями, но оказался захвачен мыслями или растерян - фокусирование на настоящем моменте и так далее.

    Я находила полезным со всеми клиентами начинать с фокусировки на целях и ценностях, и если это не подходило, то двигалась дальше. Начинающим терапевтам,  кто часто теряет нить и перестает понимать, куда двигаться в сессии, это помогает обрести уверенность в том, что он делает.
  5. Регулярный совместный и раздельный срез улучшений клиента, его работы на сессиях, а также своей работы и состояния.
  6. Владение приемами работы с "трудными" клиентами.
  7. Чувствительность к своим собственным способам затягивать терапию.
  8. Наличие критериев  того, кого брать в работу, а кого нет.  Звучит странно, но у тех, кто делает правильный «отбор» клиентов, результаты автоматически лучше. Фактически это часть работы.

Как и всегда, буду рада вашим комментариям и опыту!